다가오는 2021년 7월에는 실손의료보험 내용이 바뀝니다. 실비의 재가입시기와 비급여항목에 대한 내용이 변경됩니다. 특히, 이번에 변경되는 실비는 네 번째로 변경되어 4세대 실손의료보험이라고 부릅니다.
“실손의료비가 변경되는 이유?”
실손의료비가 처음 도입된 1999년에는 자기부담금 없이 의료비 100%가 지급되었습니다. 그러나 과다 의료 서비스 제공 및 이용과 같은 문제가 있기 때문에 현재까지 자기부담률 인상, 비급여 항목 특약 분리와 변경 등 지속적으로 그 제도가 개선되어 왔습니다.
이번에 변경되는 실비는 4세대(비급여차등제) 개정으로 이전에 3차례에 걸쳐 변화되었습니다. 1세대는 2009년 7월까지 가입한 실손보험(구 실손)이며, 2세대(표준화)는 2009년 10월부터 2017년 3월, 3세대(착한실비)는 2017년 4월부터 2021년 6월까지 가입한 실손보험입니다. 현재 가입할 수 있는 3세대이며 7월부터는 변경된 4세대 실손보험만 가입할 수 있습니다. 오늘은 실손의료비 기본적으로 어떤 것이며 7월에 변경되는 내용은 어떤 것이 있는지 알아보겠습니다.
■ 실비란?
실비는 실손의료보험의 줄임말로 질병이나 사고로 인해 병원에서 치료를 받은 후 지불한 금액 중 일정부분의 자기부담액을 제외하고 지출한 비용을 돌려받을 수 있는 건강보험입니다. 실손의료보험은 비갱신 보험들과 달리 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상해줍니다.
실비는 급여와 비급여로 나뉘며 급여는 입원비, 치료비, 약값 등을 본인이 일정부분 부담하며 대부분보험사 혹은 국가에서 부담하는 항목입니다. 실비는 국민건강보험에서 처리되지 않는 모든 비급여항목에 대해서 보장하지는 않습니다. 도수치료, 임플란트, 라식, 라섹과 같은 치료는 치료비와 약값을 본인 혼자 전액 부담한다고 볼 수 있습니다.
실비 가입은 질병 발생 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영해 정책에 따라 보험료가 변경됩니다. 또한, 나이가 들수록 보험료가 인상되며 보험사에 따라 가입 제한 연령도 있습니다.
■ 실비 7월 변경내용
실손의료보험의 보장범위와 한도는 기존에 진행하던 내용과 유사하게 진행됩니다. 재가입 보장내용 주기가 변경되었으며, 비급여 특약분리 및 보험료 차등제가 도입되고 자기부담금이 인상되었습니다.
“비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입”
비급여 모든 항목에 대하여 실비 가입 시 특약으로 분리하며, 보험료 책정 금액에 대하여 비급여 차등제를 도입하여 가입자간 보험료에 대한 형평성을 제공하고 보험료에 대하여 할인 및 할증을 도입하여 5등급으로 나눴습니다.
이전에 비급여 항목에 대하여 지급받은 적이 없다면 새롭게 바뀌는 실비 가입 시 보험료가 최대 -5% 할인되며 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료를 유지하게 됩니다. 그러나 비급여 항목에 대한 지급받은 금액에 따라 최소 100%에서 최대 300%까지 보험료가 할증될 수 있습니다. 다만, 중증질환자, 고령자 등 의료취약계층에는 적용되지 않으며 할인 및 할증이 적용되는 시점은 이번에 새롭게 만들어진 실비 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정입니다.
구분 |
1등급 |
2등급 |
3등급 |
4등급 |
5등급 |
비급여 지급금액 |
- |
100만원 미만 |
150만원 미만 |
300만원 미만 |
300만원 이상 |
할증 |
-5% |
- |
100% |
200% |
300% |
“재가입 보장내용 변경주기 조정”
7월 이전에 3세대 실비를 가입하면 재가입주기가 15년이기 때문에 2036년까지 3세대 보험혜택을 사용할 수 있습니다. 이와 다르게 이번에 바뀌는 4세대 실비는 재가입시가가 5년으로 하향 조정되었습니다.
“자기부담금 인상”
자기부담금이 인상되었습니다. 자기부담금은 이전에 비해 급여와 비급여 모두 10% 상승하게 되었습니다. 통원 공제금액도 변경되었습니다. 급여 및 비급여가 외래 진료시 1 ~ 2만원, 처방의 경우 0.8만원이였지만 7월부터는 급여와 비급여를 구분하여 급여 1만원 비급여는 3만원으로 적용됩니다.
“변경 내용 요약”
구분 |
현행 |
변경 |
상품구조 |
급여·비급여 통합 + 비급여 특약 3개 |
급여(주계약) + 비급여 특약으로 분리 |
재가입시기 |
15년 |
5년 |
자기부담금 | 급여 |
10% |
20% |
비급여 |
20%(특약 30%) |
30% |
공제금액 | 급여 |
최소 1 ~ 2만원 (처방 0.8만원) |
병·의원 최소 1만원 / 상급 종합병원 최소 2만원 |
비급여 | 최소 3만원 |
보험료 차등제 | 급여 |
미적용 |
미적용 |
비급여 | 할인·할증 적용 |
■ 보장범위와 한도
보장범위는 이전 실비와 동일하게 보장받을 수 있으며 연간 보장한도를 기존과 동일한 급여 5천만원, 비급여 5천만원으로 총합 1억원으로 책정하였습니다. 그리고 통원치료의 경우 연간 회당 30만원 한도로 180회였으나 회당 20만원으로 연간 한도액까지 가능합니다.
구분 |
현행 |
변경 |
급여 |
비급여 |
질병 | 입원 |
5,000만원 |
입·통원 합산 연간 5,000만원 (통원 회당 20만원) |
입·통원 합산 연간 5,000만원 (통원 회당 20만원) |
통원 |
5,400만원 (회당 30만원 X 180회) |
상해 | 입원 |
5,000만원 |
통원 | 5,400만원 (회당 30만원 X 180회) |
실비가 7월부터 변경됨에 따라 많은 분들께서 변경되는 실비가 분리한 조건이 많다고 얘기하고 있습니다. 3세대, 4세대 보험 모두 장단점이 있습니다. 7월이 되기전에 본인에게 유리한 실비보험을 현명하게 선택하시길 바랍니다.
